Урологические симптомы и проявления рака шейки и тела матки.
СОСТОЯНИЕ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РАКЕ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Исключительно большой практический и клинический интерес представляет вопрос о влиянии рака женских половых органов на анатомическое и функциональное состояние мочевой системы.
Крылатая фраза: „рак помолодел и обнаглел" находит себе объяснение в том, что рак женских половых органов наблюдается все чаще и чаще в молодом возрасте. Отдельные статистические сводки, которые приводятся в иностранной и нашей литературе, полностью это подтверждают. Больные с карциномой шейки матки чаще всего погибают от уремии. С этой точки зрения нас должен интересовать вопрос о том, как часто при раке матки заболевает мочевая система.
По Кraul`ю, причины смертности при карциномах матки: в 50%— уремия из-за компрессии матки, в 12%—кахексия, в 12,5°/о — перитонит, в 11%—метастазы в различные органы, в 6% — пневмония. Из представленных здесь данных видно, что из всех органов при раке матки чаще всего поражается мочевая система.
На фоне пестрых симптомов генитального рака чрезвычайно важна подметить начальные признаки метастазов в соседние органы и в частности— в мочевую систему.
Особенно важно выяснить те изменения, которые наступают в стенке пузыря при различных стадиях канцера шейки и тела матки. Эти изменения изучались различными авторами, и главным образом с точки зрения операбильности или иноперабильности того или иного случая рака.
По данным Schottlander’a и Kermauner’a, несмотря на близость мочевого пузыря к очагу первичной локализации опухоли, стенки его поражаются не часто. Действительно установлено, что метастатические переносы с шейки матки на мочевой пузырь без непосредственного прорастания его растущей опухолью наблюдаются редко.
Такой случай был описан Панковым (Pankow) при вполне операбильном раке. Раковое поражение пузыря, как правило, развивается непосредственно per continuitatem и чаще всего встречается в случаях первичных локализаций опухолей на передней стенке цервикального канала или передней губе шейки матки; при поражении задней губы переход, в пузырь не встречался. Значительно чаще истинных прорастаний мочевого пузыря раком шейки матки наблюдаются всякого рода изменения пузырной стенки в связи с близким соседством растущей раковой опухоли,, которые в клиническом отношении почти равнозначны раковым поражениям пузыря. Ряд этих изменений служит прямым указанием на противопоказание в данном случае оперативного вмешательства или на сомнительность успеха от радио или рентгенотерапии.
При цистоскопии раковых больных часто обнаруживаются кровоизлияния с местом локализации в треугольнике ЛьетоЮ в шейке мочевого пузыря; возникновение этих кровоизлияний можно отчасти объяснить структурными изменениями сосудистых стенок, в связи с нарушением кровообращения в том самом участке, к которому прилегает канкрозная масса. Давыдов указывает на то, что в сосудах слизистой пузыря раковых больных наступают такие изменения, как облитерация, гиалиновое перерождение и склероз.
Застойные явления могут быть объяснены изменениями в сосудах пузыря на почве тромбоза вен.
Помимо кровоизлияний можно видеть гиперемию, экхимозы и обилие сосудов. До работ Ринглеба считали, что сосуды слизистой больного пузыря, видимые при цистоскопии—артерии, в действительности же эти сосуды относятся к венозному сплетению, что было подтверждено анатомическими исследованиями Bachrach’a. Видимые вены выступают в шейке мочевого пузыря скученно и конвергируют к внутреннему отверстию уретры.
Фриц Гейман (Fritz Heimann) и Блюм (Blum) указывают, что при застойных явлениях пузыря в случаях рака матки можно иногда наблюдать пульсаторные сотрясения стенки, передаваемые через раково инфильтрированную стенку большими сосудами.
Мочеточниковые устья охватываются двумя артериями, которые иногда выступают в виде пучков над обоими устьями; в bas fond и верхушке, в особенности на передней стенке пузыря, мы видим мало сосудов.
Наряду с гиперемией наблюдается также и отек слизистой. Этот отек, бывает двух видов — oedema bullosum (отек шарами) или подушкообразный отек (kissenartiges oedem); отек иногда похож на стеганое ватное одеяло или мокрую вату. Oedema bullosum всегда имеет ограниченный характер (zirkumscriptum) и наблюдается там, где имеется карцинома или воспалительный тумор, сросшийся со слизистой пузыря; он также наблюдается вблизи язв, вокруг перфорационных отверстий и в области бывшей фистуларрафии. По мнению большинства авторов, отек слизистой пузыря типа oedema bullosum появляется в результате интенсивного раздражения слизистой неопластическими или бактериальными, токсинами без того, чтобы возбудители инфекции были в самой слизистой.
Oedema bullosum, по-видимому, появляется в результате блокады лимфатических желез, а последнее наступает в результате длительного давления новообразовательного процесса. Является ли oedema bullosum патогномоничной для рака матки? Повидимому нет, так как этот отек наблюдается и при воспалительных опухолях придатков, спаянных со стенкой пузыря. Stoeckel при раке матки чаше наблюдал подушкообразный отек, чем oedema bullosum, и он считает первую форму вторым стадием отека; она, с точки зрения прогноза, имеет большее значение в смысле тяжести течения процесса, чем буллезный отек.
Круэ (Cruet) различает: 1) диффузный или подушкообразный отек; 2) отек с большими параллельными складками, которые придают этой области вид мозговых извилин; 3) l’oedeme bulleux (буллезный отек — шарами), который располагается в Д L и вокруг устьев и имеет вид гроздей винограда; 4) последующая фаза — изъязвления, покрытые гноем,, солями, и образование свищей. По Мариону (Marion), отек в конечном итоге превращается в мелкопузырчатую сыпь.
Наблюдающиеся в пузыре раковых больных складки объясняются ненормальной фиксацией стенки мочевого пузыря, растяжением ее растущей неподвижной раковой опухолью. Круэ (Cruet) относит появление этих складок к одному из видов разлитого отека и отождествляет их вид с видом замерзшего моря. Место локализации этих поперечных складок обычно совпадает с bas fond пузыря, располагаясь позади lig. interuretericum в одном или обоих карманах пузыря или в шейке мочевого пузыря.
Важным анатомическим основанием для объяснения быстро наступающих при раке матки патологических реакций со стороны дна пузыря являются отсутствие подслизистого слоя (stratum submucosum) в области треугольника Льето и сравнительно скудное снабжение мышцами bas fond пузыря.
Патологическая анатомия всех этих реактивных изменений со стороны стенки пузыря точно пока еще не установлена, но можно вполне согласиться с Шейбом (Scheib), что во многих из этих случаев имеется уже или полное прорастание пузырной стенки или отдельных ее слоев.
Как часто наблюдаются расхождения между результатами цистоскопических исследовании и стадией рака матки и Фромме (Fromme) на 20 случаев цистоскопии резко запущенного рака матки наблюдал два случая с нормальным пузырем; в обоих случаях при пробном чревосечении обнаружилось обрастание сосудов пакетами трудно удалимых желез; в трех случаях имелось прорастание стенки пузыря раковыми массами, а во всех остальных случаях наблюдались большие цистоскопические изменения.
Вамберский у цистоскопированных раковых больных наблюдал несовпадение в цистоскопических данных и стадии рака матки в 3% случаев; речь шла о трех иноперабильных больных, цистоскопическая картина которых оказалась совершенно нормальной; этот автор считает такое явление вполне естественным, так как "пути раковой экспансии многообразны, и в описанных трех случаях распространение рака шло в стороны— в параметрии к стенкам таза".
Корхов на 60 случаев иноперабильного рака в 4 (6,6%) не обнаружил при цистоскопии каких-либо изменений; с другой стороны, этот же автор обнаружил при цистоскопии в одном случае рака матки первой степени поражение пузыря четвертой степени.
В ранних стадиях ракового поражения пузыря наблюдается поллакиурия (под влиянием давления опухоли на стенку пузыря), а в случаях прогрессирования поражения появляются цистальгия, пиурия и гематурия. Если опухоль имеет агрессивный рост в области сфинктера пузыря, придавливая его к симфизу, тогда наступает ишурия, вынуждающая прибегать часто к эвакуации мочи катетером, что способствует возникновению восходящего воспалительного процесса.
Клинические наблюдения показывают, что функциональные нарушения пузыря часто не соответствуют тяжести и поражений его стенок, когда наблюдаются самые незначительные расстройства акта мочеиспускания при значительных анатомических (цистоскопических) изменениях его стенок, и, наоборот. Нам лично приходилось наблюдать случаи рецидива рака (III—IV степени) без субъективных ощущений со стороны больных.
Такое несоответствие субъективных ощущений и цистоскопических данных очевидно зависит от того, что при раке I—II степени имеется сдавление и раздражение нервных узлов, расположенных по соседству с мочеточниковыми устьями и пузырной стенкой; в случае же полного разрушения нервных ганглиев при канцере III —IV степени наступает нечувствительность, и больные не жалуются на какие-либо нарушения со стороны акта мочеиспускания.
Не меньший клинический и практический интерес представляет собой вопрос о переходах рака шейки матки на мочеточники. По мнению большинства авторов, мочеточник является наиболее устойчивым органом по отношению генитального рака. Кермаунер и Фор объясняют эту устойчивость мочеточника постоянными его ритмическими сокращениями, препятствующими раковым имплантациям. Объяснение этих авторов может быть приложимо к тем случаям, где паракольпиум и параметрий нормальны; в случаях же поздних стадий рака мочеточники не могут нормально сокращаться, ибо скованны обширной раковой инфильтрацией тазовой клетчатки. Фор указывает, что даже в этих случаях мочеточник, будучи замурован в раковый инфильтрат, сам остается без раковых прорастаний; переносы рака в мочеточник наблюдаются исключительно редко. При III и IV степенях канцера часто наблюдается сдавление мочеточников раковыми инфильтратами, в результате чего появляется препятствие к нормальному оттоку мочи с явлениями застоев и дилятацией вышележащих его отделов; с течением времени здесь наступает гидропиелонефроз, и больные погибают при явлениях уремии.
По Корхову, I стадий рака матки не дал ни одного случая поражения и следовательно осложнения со стороны мочеточников и почечных лоханок; II стадий —12%; III стадий — 20% и IV стадий — все 100%.
Что, собственно говоря, может указать нам на вовлеченность мочеточников в раковый процесс? Меатоскопия и хромоцистоскопия. Функция мочеточниковых устьев не всегда бывает видна; будучи резко смещенными, они располагаются на холмообразных возвышениях, или же скрываются в отечных поперечных складках. Сами устья бывают резко расширенными или наоборот — суженными в зависимости от величины инфильтрата; губы устьев отечны, вокруг них определяются обилие экхимозов и мелкопузырчатый отек. Хромоцистоскопия раковых больных дает нам наиболее интересные данные о функции мочеточника и соответствующей почки. Хохлов на основании критического обзора 106 случаев применения хромоцистоскопии пришел к заключению, что хромоцистоскопия является ценным методом при установке показаний к хирургическому методу лечения рака матки, ибо она дает возможность заранее предвидеть затруднения во время операции со стороны мочеточников.
По наблюдениям, меатоскопия и хромоцистоскопия раковых больных, в особенности при II—III степенях рака матки, дают нам исключительно интересные данные при решении вопроса об операбильности или иноперабильности случая: кратерообразное расширение мочеточникового устья, отек и обилие сосудов вокруг него, подрытые и утолщенные губы, появление с опозданием окрашенной мочи в виде вялостекающей струи, всё это указывает на то, что мочеточник снаружи окружен инфильтратом и плохо функционирует.
Пункционная нефростомия - дренирование лоханки почки через ее паренхиму под местной анестезией.
Показания. Необходимость постоянного или временного дренирования почки. Чаще всего нефропиелостомию выполняют по экстренным показаниям, нередко — по жизненным.
Противопоказания могут быть только к плановой нефропиелостомии: нарушения свертываемости крови, сердечно-сосудистая недостаточность, общее тяжелое состояние больного и т. п.
Предоперационная подготовка к плановой нефропиелостомии — воздействие на мочевую инфекцию, общеукрепляющее лечение.
Операция выполняется под ультразвуковым и рентгеновским контролем в стерильных условиях операционной.
В послеоперационном периоде производится замена нефростомического дренажа под рентгеновским контролем.